2024년 대한민국 공공성 실천대상

후보자 응모 원서

응모분야 ※해당분야에 √표하여주십시오	의정대상 국회의원( ) 광역의원( ) 기초의원( )	단체장대상 광역( ) 기초( )	ESG경영( ) 공공안전( )	학술진흥 ( ) 공공예술 ( )	공공인재 ( ) 학술상 ( )
후보자
성 명	(한글)	(한자)
생년월일
주 소
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소 속		직 위
연락담당자 (해당사항이 있는 경우에만 작성)
연락담당자 성 명		연락담당자 직 위
연락담당자 연락처		연락담당자 e-mail
주요학력
년 월 일	내 용
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주요경력
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주요상훈
년도	수여처	상명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일 성 명 (서명) 2023년 대한민국 공공성 실천대상 심사위원회 귀중

주요공적 (70자 이내)

구체적 공적 (가급적이면 계량화 표기)

예시)

- 공공성 실천을 위한 법․제도적 정비 사례

- 시민과 함께 공공성을 실천한 사례

- 지역사회복지 구현 사례

- 마을만들기 등 지역공동체 활성화 사례

- 기타

*활동을 증빙할 수 있는 자료, 확인서, 공적서, 사진 등 첨부

*필요시 여러 페이지로 작성 가능

후보자 :           (서명)

※ 서식내용은 추가 가능하며, 여러 페이지로 작성 가능합니다.

※ 활동을 증명할 수 있는 자료, 확인서, 공직서, 사진 등 첨부 바랍니다.