[서식 1]

-제2차 구리시 공공디자인 진흥계획 수립 용역-

제안서 평가위원(후보자) 등록신청서

성 명			생년월일(성별)		(남/여)			전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자 격 증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		면허ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논 문
그 밖의 사 항

위와 같이 제안서 평가위원 등록 신청서를 제출합니다.

2025 .      .      .

신청인 :                 (서명 또는 날인)

구리시장 귀하

[서식 2]

개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
본인은 구리시에서 시행하는 「제2차 구리시 공공디자인 진흥계획 수립 용역」제안서 평가위원회 등록 신청에 따른 본인 개인정보 제공에 동의합니다. 2025년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 구리시장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 구리시는 「제2차 구리시 공공디자인 진흥계획 수립 용역」 제안서 평가위원회 구성을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 직위, 주소, 전화번호, e-mail, 학력 및 경력 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 「제2차 구리시 공공디자인 진흥계획 수립 용역」 제안서 평가위원 예비 명부 작성 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보 주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성되면 바로 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 이력 정보 - 보존기간 : 해당 사업 종료 시점까지 - 보존사유 : 평가위원회 구성 및 운영과 관련된 위원 정보 관리 나. 관련 법령에 따른 정보 보유 사유 - 보존기간 : 해당 사업 종료 시점까지 - 보존사유 : 평가위원회 구성 및 운영과 관련된 위원 정보 관리
개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

[서식 3]

보 안 서 약 서

본인은 구리시에서 시행하는「제2차 구리시 공공디자인 진흥계획 수립 용역」 제안서 평가위원회 평가위원 후보자로 선정됨에 동의하며 다음과 같이 서약합니다.

1. 상기 사업의 공정한 수행을 위해 제안서 평가위원 후보자로서 관련 제반 규정을 준수하겠으며, 본인이 제안서 평가위원 후보자로 선정된 사실 및 본 사업과 관련한 직무상 비밀을 절대로 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 제안서 평가위원으로 선정될 경우 상기 사업 수행자 선정을 위한 제안 업체의 사업계획 평가를 함에 있어 공정하게 평가하고 사업계획 평가와 관련한 제반 보안 사항에 대해 일절 누설하지 않겠습니다.

3. 상기 사항을 위반한 경우에는 손해배상 등 모든 민․형사상 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2025 .    .    .

소속 :

성명 :                 (서명 또는 인)

구리시장 귀하