[서식 1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명		생년월일 (남,여)			전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호			휴대폰
직 장	직 장 명			직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호			팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월	학 교		학 위	전 공
경력사항 (최근3년)	근무기간	근 무 처		직 위	주요업무
자격증 보유현황	취득년월	자 격 증 명		인가ㆍ관리기관	비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2025.     .      .

작성자 :                (인/서명)

서울특별시 종로구청장 귀하

[서식 2]

보 안 각 서

본인은 종로구에서 시행하는 『2630 종로구 범죄예방 도시환경디자인 기본계획·가이드라인 수립 용역』 제안서 평가위원으로 참가함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 해당 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2025.     .      .

위 서약자 소속명 :

성  명 :	(서 명)

서울특별시 종로구청장 귀하

[서식 3]

개인정보 수집‧이용 동의서

서울특별시 종로구는 『2630 종로구 범죄예방 도시환경디자인 기본계획 · 가이드라인 수립 용역』 제안서 평가를 위한 평가위원 예비명부 작성을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집 · 이용하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

수집 항목	개인식별정보	성명, 성별, 주민등록상 생년월일
	연락정보	주소(현 거주지, 근무처), 전화번호(자택, 근무처), 휴대전화번호, 전자우편주소
	학력사항	최종 학력(학위) 및 전공(세부전공)
	기타사항	모집분야, 주요경력, 자격사항, 참여프로젝트, 위원회ㆍ자문활동
수집∙이용 목적	『2630 종로구 범죄예방 도시환경디자인 기본계획 · 가이드라인 수립 용역』 제안서 평가위원 예비명부 작성
보유기간	등록신청서 및 관련 내부공문	5년 (소관 업무와 관련하여 공공기록물 관리 법령에서 정한 기간)
	기타 자료	수집∙이용 목적 달성시 즉시 파기

※ 위의 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우, 후보자 등록신청에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집∙이용하는데 동의

하십니까?

동의  □  ┃ 동의 안함  □

□ 본인은 만 14세 이상임을 확인합니다. (필수사항)

예

아니오

본인은 상기 내용에 대한 충분한 이해를 하였으며, 서울특별시 종로구의 제안서 평가위원 모집에 따른 본인 확인을 위한 개인정보 수집‧이용에 동의합니다.

2025.     .      .

작성자 :	(서명)

서울특별시 종로구청장 귀하