【서식1】 지원 신청서

평택시 공공디자인 진흥위원회 지원 신청서

성 명				생년월일				성별
전문분야	□공공디자인 □유니버설디자인 □산업디자인 □공간디자인 □시각디자인 □환경디자인 □경 관 □조 명 □색 채 □도시계획 □건 축 □조 경 □미 술 ※ 해당하는 분야에 ■표시
자격요건	□해당분야 대학교 또는 대학원의 관련학과 조교수급 이상인 자 □해당분야 박사학위 소지자로서 실무경력 5년 이상인 자 □해당분야 석사학위 소지자로서 실무경력 8년 이상인 자 □정부, 지방자치단체의 출연 연구소 중 관련분야 연구책임자 또는 6급 이상 상당에 해당하는 자로서 실무경력 5년 이상인 자 ※ 응모한 분야에 해당하는 자격요건에 ■표시 (중복선택 가능)
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월		학 교			학 위			전 공
경력사항	근무기간		근 무 처			직 위			주요업무

위 원 회 위촉경력 (10년 이내)	위촉기관	위원회명	위촉기간	분 야
	※ 공공기관(정부, 지자체, 공기업 및 정부산하기관)에서 설치‧운영하고 있는 모든 위원회 경력사항 기술 : 최근 10년 이내 ※ 제안서평가위원회 위촉경력은 기재하지 않습니다. ※ 연임 시 위촉기간은 임기별 분리하여 작성 ※ 타 기관 공공디자인진흥위원회, 도시디자인위원회 위촉경력과 평택시 소속 위원회(경관, 건축 등) 위촉경력은 필히 기재 바랍니다.
연구수행 사업 및 프로젝트 실 적 (5년 이내)	수행기관	과 제 명	역 할	연구년도
논문 및 저서 발표실적 (5년 이내)	발표지 또는 학술회의명	발표논문명	공동저자(해당 시)	연구년도
자격증 보유현황	취득년월	자 격 증 명	인가ㆍ관리기관	비 고
기타사항 (수상 및 표창경력 등)

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2025. 08.   .

작성자 :                 (서명/인)

평택시장 귀하

[지원신청서 작성 요령]

1. 지원신청서 및 개인정보 제공동의서는 본인의 필체로 서명하여야 합니다.

2. E-Mail 제출 시에는 작성 후 스캐너 등을 활용하여 첨부 파일로 증빙자료를 제출하여야 합니다. (지원신청서, 재직증명서, 졸업증명서, 학위증, 주요 연구수행 실적, 논문 발표실적 등)

3. 이력서는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

① ‘접수번호’란은 기재하지 않음

② ‘분야’ 는 해당 모집분야별 명칭에 표시

③ ‘주소’는 현재 근무하는 직장 및 거주하는 곳의 우편번호와 주소 기재

④ ‘연락처’는 직장, 자택, 핸드폰, 이메일 기재

⑤ ‘학력’은 대학졸업부터 작성하고 전공(세부전공 포함), 학위구분(학사, 석사, 박사) 및 졸업구분(졸업, 수료)을 정확히 기재

⑥ ‘자격증’은 당해분야 취득자격 및 취득일을 정확히 기재(사본 첨부 제출)

⑦ ‘주요경력’은 당해분야 주요경력을 기재하며,

- 타 지자체(중앙부처 포함) 위원회 위원 경력 등 기재

- 평택시 타 위원회 위원으로 위촉된 사항은 반드시 기재

⑧ ‘주요 연구수행 실적’ 및‘논문 발표실적’은 해당되는 지원자만 작성하며,
수행내용을 증빙하는 자료 첨부

⑨ 기재내용에 따라 행 추가 가능

【서식2】 개인정보 수집‧이용에 대한 동의서

평택시 공공디자인 진흥위원회 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
본인은 평택시 공공디자인 진흥위원회 위원 지원 신청에 따른 본인 개인정보 제공에 동의합니다. 2025년 월 일 지원자 : (서명) 평택시장 귀하
【 개인정보 수집 목적 】 ○ 평택시 공공디자인 진흥위원회의 구성 및 운영 【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 평택시는 평택시 공공디자인 진흥위원회 구성 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 필수항목 : 성명, 생년월일, 소속, 직위, 주소, 전화번호, e-mail, 학력 및 경력, 사진 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 이력 정보 - 보존기간 : 2년(위촉기간 만료 시까지) - 보존사유 : 위원회 구성 및 운영과 관련된 위원정보 관리 나. 관련 법령에 의한 정보보유 사유 - 보존기간 : 2년 - 보존사유 : 위원회 구성 및 운영 업무 수행에 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 제3자 제공 동의 】 ○ 귀하께서 제출하신 개인정보는 평택시 공공디자인 진흥위원회 현황 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다. - 정보 제공 범위 : 성명, 성별, 소속, 직위 - 정보의 이용 목적 : 평택시 공공디자인 진흥위원회 위원 명단 공개요청 등 - 보유 및 이용기간 : 2년(위촉기간 만료 시 관련 자료 삭제)
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

【서식3】 청렴서약서 (「평택시 각종 위원회 설치 및 운영 조례」제8조 별표)

청렴서약서

소     속 :

직     위 :

성     명 :

○ 위 본인은 『평택시 공공디자인 진흥위원회』의 위원회 심의와 관련하여 관계법령에서 규정한 절차에 따라 공정하고 투명하게 심사에 임하도록 하겠으며, 위원회의 심의 과정에서 금품, 향응이나 부당한 이익제공을 요구하지 않고, 받지 않도록 하겠으며, 만약 이를 위반할 시에는 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

년       월       일

위 서약자               (서명)

평 택 시 장  귀하